Аменореа е отсуство на менструално крвавење. Под примарна се подразбира состојба кога никогаш немало менструално крвавење, а под секундарна – отсуство на менструално крвавење најмалку 6 месеци, кое претходно постоело.
Олигоменореа е менструален циклус на повеќе од 36 дена, а полименореа е менструален циклус на помалку од 23 дена.
Менорагија е регуларно крвавење, но попрофузно од нормално. Под метрорагија се подразбира ирегуларно крвавење помеѓу менструациите, а овулаторно крвавење е крвавење во средина на циклусот, во време на овулацијата. Пробојното крвавење пак, е крвавење во невообичаено време асоцирано со хормонска терапија или со хормонска контрацепција. Интернационалната федерација за гинекологија и акушерство (FIGO) препорачува менструалното крвавење да се забележи како на пример, „тешко регуларно крвавење” или „тешко ирегуларно пролонгирано крвавење”. МКБ-10 класификацијата се уште ја користи старата номенклатура.
Обилното регулаторно крвавење (менорагија или хиперменореа) е регуларно овулаторно менструално крвавење, волумен > 80 ml. Според мерењата на крвниот волумен, преваленцата кај жени во репродуктивен период е 9- 14%. Сепак, околу една од три жени пати страда од ексцесивно крвавење во некој период од животот.
Најчести причини се системските во 5-15% од случаите, потоа болест на Von-Willebrand, нарушена
тиреоидна функција, неконтролиран дијабет, но и дебелина и несоодветна
антикоагулациска терапија.
Утерини причини (40-50%): Ендометријални полипи или субмукозни миоми; аденомиоза
(инвазија на ендометриумот од ендометријално ткиво); стандардни
интраутерини влошки; инфекција; ендометријален
карцином (причина за менорагија само кај 0,08%).
Кај есенцијалната
менорагија (околу 50%), не може да се одреди причината кај поединечен
пациент со денешните дијагностички методи. Предизвикана е од
голем број механизми. Анамнеза: Количеството на
изгубена крв е тешко, но важно да се процени. Објективно, само половина од оние
кои се жалат на обемен губиток, губат повеќе од 80 мл. Илустрираниот дијаграм
за процена на крвта – PBAC (pictoral blood assesment chart) може да се користи
за да се процени губитокот на крв. Пациентката си дава поени преку споредба на
сопствените влошки/тампони и загубата на крв/коагулумите со сликите од
дијаграмот. Исто така, пациентката може да се праша дали крвавењето интерферира
со нејзината секојдневна работа и активности за време на одмор, дали сега
користи повеќе влошки од порано или повеќе ги менува, дали и
треба промена на заштитата во тек на ноќта, дали постојат коагулуми и дали се
чувствува уморно или и се врти за време на крвавењето.
Скорешниот
почеток на симптомите може да укаже на утерина причина, додека долготрајни
симптоми се посугерирачки за системска болест или есенцијално потекло.
Испитувањата се прават преку пелвичен (бимануелен преглед) – големина на утерус, болна осетливост, миоми; Базична крвна слика (хемоглобин, хематокрит, еритроцити, леукоцити) и тромбоцити. Хемоглобинот корелира релативно слабо со количеството на изгубената крв. Ако жената која се жали на менорагија има хемоглобин под 120 г/л, постои веројатност од околу 70% дека количината на губиток на крв е повеќе од 80 мл по циклус. Ако концентрацијата е над 120 г/л, веројатноста е околу 18%. Ако хемоглобинот е под 80 г/л, треба да се испрати на специјалист за натамошно иследување.
Ултразвучен преглед – вагиналната сонографија е додатно иследување од прв ред. Доколку имало драстична промена во крвавењето или тоа предизвикало анемија, ултразвучен преглед мора да се направи пред пробниот третман. Полипи и субмукозни миоми се откриваат во 70-90% од случаите. Сонохистерографијата може да даде поконкретни информации (споредлива е со хистероскопијата). Се прибегнува кој хистероскопија, ако не се добие јасна дијагноза со ултразвук и ПАП тест (ако не бил земен последната година) ако е неопходно (само ако е поткрепено со други наоди).
Ендометријалната киретажа ретко дава повеќе информации. Ендометријална биопсија треба да се земе предвид за да се исклучи малигнитет ако пациентката има крвавење во средината на циклусот или други фактори на ризик (возраст, дебелина, дијабетес, дебел ендометриум).
Третман: системски причини – болест на: Von-Willebrand; ораални контрацептиви, дезмопресин, хормон ослободувачки интраутерини влошки, ендометријална аблација со термален балон.
Третман на основната болест:
Утерини причини: Хистероскопска полипектомија; хистероскопска ресекција на субмукозни миоми (поретко отстранување на интрамурални миоми со лапароскопија или лапаротомија) или хистеректомија; емболизација на утерини артерии; Емболизацијата може да го намали крвавењето и сиптомите од притисок за 60– 90%.
Аденомиоза: медикаментозна терапија, ендометријална аблација, хистеректомија, отстранување на интраутерина влошка, транексамична киселина или НСАИЛ ако пациентката сака да ја задржи интраутерината влошка, есенцијална менорагија.
Комбинираните орални контрацептиви го намалуваат крвавењето за 40-60%, ја ублажуваат, исто така, менструалната болката и гарантираат добра контрацепција.
Хормон-ослободувачка интраутерина влошка ќе го редуцира крвавењето за повеќе 80-98% кај повеќе од 90% од пациентките. Таа, исто така, ја ублажува менструалната болка, предменструалните симптоми и гарантира контрацепција до ниво на стерилизација.
Ендометриумот може да се ресецира или да се уништи со термална аблација, а успешноста е 70-97%. Во тек на 4 години следење, потребата од понатамошно лекување е 38%. Веројатноста за бременост после интервенцијата е ниска (под 1%), но потребата за контрацепција и без тоа треба да се земе предвид.
Хистеректомија треба да се земе предвид кога терапијата со лекови е неуспешна или не може да се употреби. Хистеректомијата може да се изведе трансвагинално, лапароскопски или со отворена хирургија. Пациентката треба да се информира за потребата од операција и треба да и се даде време да размисли.
Ирегуларното утерино крвавење е многу често. Тоа ги опфаќа метрорагијата, менометрорагијата, полименореата, олигоменореата, спотинг, пробојно крвавење и овулаторно крвавење. Кај млади жени е обично функционално, освен ако не е во прашање инфекција или со проблеми поврзани со бременост. Можноста за органска причина се зголемува со возраста.
Функционални причини се нарушување
на хормонската регулацијата на хипоталамусот, хипофизата и овариумите; лутеален
дефицит и овулаторно крвавење.
Утерини причини се проблеми поврзани со бременоста; инфекција,
како ендометритис и салпинго-офоротис; субмукозни
миоми; аденомиоза, ендометриоза; цервикални
и ендометријални полипи и цервикални и утерини малигноми.
Во останати причини спаѓаат: интраутерина влошка, дисфункција на тироидната жлезда, хиперпролактинемија, дијабетес, обезност, системска инфекција или болест на сврзното ткиво, хепатална цироза; кардиоваскуларни болести кои предизвикуваат срцева слабост или венска стаза, дисфункција на коагулациони фактори или антикоагулантен третман, некои медикаменти, хормонска контрацепција.
Овулаторни крвавења:
Млади жени може да имаат чести (<23 дена), но регуларни крвавења. И ниската концентрација на естрогени рано во циклусот може да предизвика “spotting” по менструацијата. Некои жени имаат регуларно крвавење поврзано со овулацијата. Ова крвавење трае од неколку часа до 1-2 дена и не е потребно да се третира. Причина за ова крвавење е наглиот пад на естрогени по овулацијата.
Ановулацијата е најчестата причина за функционални крвавења. Типично, постои минимален „spotting” по кратки циклуси и пролонгирани, профузни крвавења по долги циклуси. Хипоталамични нарушувања се обично прижинскиот фактор за времена ановулација кај млади жени (на пример, екцесивен стрес, напорна физичка активност, слабеење, системска болест или полицистични овариуми).
Дисфункција на овариумите е вообичаената причина по репродуктивната возраст. Ако оваа состојба е пролонгирана, може да води кон ендометријална хиперплазија.
Синдромот на полицистични овариуми (ПЦОС) и обезност се често асоцирани со неправилни крвавења заради резистенција на инсулин.
Менструалните нарушувања се многу чести за време на првите месеци на примање пилули кои содржат само прогестоген, контрацептивни импланти и хормонослободувачки интраутерини влошки. Кај кориснички на комбинирани контрацептивни пилули, менструалните нарушувања се должат најчесто на нерегуларното земање на пилулите, но фактори кои влијаат на концентрациите на хормоните и функцијата на ендометриумот се исто така возможни причини.
Дијагноза и иследувања
– Внимателната анамнеза и прегледот се најважни. Изборот на дијагностички методи зависи од анамнезата и од возраста на пациентката. Треба да се исклучи бременост и инфекција.
Вагинален ултразвук треба да се изврши кај сите пациенти ако е возможно. Тој е многу точен во дијагнозата на субмукозни миоми, ендометријални полипи и хиперплазија, но не ја заменува ендометријалната биопсија.
Ендометријална биопсија треба да се земе кај постари жени (> 45 год), особено ако има фактори на ризик за канцер на матката (возраст, обезитет, дијабетес).
Хистероскопија, ако дијагнозата остане нејасна по ултразвукот или ако е потребна биопсија од конкретна ареа.
Лабораториски тестови, како што е потребно: ТСХ, пролактин, фактори на коагулација. времетраењето на крвавењето, се намалува менструалната болка, а контрацепцијата е гарантирана со еднаква ефикасност како стерилизација.
Естроген и прогестаген, дадени заедно за време од 7-14 дена, е најефективниот начин да се сопре хормонално крвавење кај двата екстрема на репродуктивното доба.
Операцијата, особено хистеректомијата, го редуцира крвавењето (по една година) повеќе од медикаментозните методи, но хормон-ослободувачката интраутерина влошка изгледа е со еднаков бенефит во подобрувањето на квалитетот на животот.
