Вагинална инфекција обично се карактеризира со вагинален исцедок, вулварна иритација или чешање, а може да биде присутен и карактеристичен мирис. Само податоците од медицинската историја се недоволни за поставување на точна дијагноза на вагинитис и можат да водат кон неадекватен третман. Затоа, внимателно земена историја, преглед и лабораториски иследувања се потребни за утврдување на етиологијата на симптомите, вклучувајки ги информациите за сексуалното однесување и практики, полот на сексуалните партнери, мензисот, вагиналната хигиена (туширање) и употреба на медикаменти. Трите болести кои најчесто се асоцирани со вагинален исцедок се: Trichomoniasis (предизвикана од T.vaginalis), бактериска вагиноза (БВ), предизвикана од нарушена вагинална флора која е заменета со анаеробни микроорганизми, (Prevotella sp,Ureaplasma, Mycoplasma, Gardnerella vaginalis, како и бројни анаероби), и Candidiasis (најчесто предизвикана од C.Albicans). Мукопурулентен цервицитис предизвикан од C.Trachomatis или N.gonorrhoeae може понекогаш да се пројави со вагинален исцедок. Иако вулвовагиналната кандидијаза обично не се пренесува по сексуален пат, сепак, е вклучена во овој дел заради нејзината честа позитивна дијагноза при евалуација на пациентки со сексуално преносливи болести.
Различни дијагностички методи се на располагање за да се идентификува етиологијата на абнормален вагинален исцедок. Клинички-лабораториски иследувања може да го идентификуваат причинителот кај повеќето жени. Во амбулантата на клиничарот, причинителот за вагиналните симптоми може да се дијагностицира со одредување на pH на вагината, KOH (калиумхидроксид) – тест и микроскопски преглед на исцедокот1. pH се одредува со лакмусова хартија; типично за бактериска вагиноза и трихомонијаза pH е покачен над 4,5. Бидејки pH тестирањето не е високоспецифично, исцедокот понатаму треба да се испита микроскопски. Микроскопскиот преглед се прави во два примерока: во првиот примерок исцедокот се раствора во една до две капки 0,9% физиолошки раствор, а во другиот примерок се капнува 10% раствор на KOH (калиумхидроксид). Карактеристичен базен мирис што се чувствува пред, или веднаш после капнувањето на KOH сугерира на БВ или трихомонијаза. Се става покровно стакленце на двата примерока и се гледаат под микроскоп под мало и големо зголемување. Примерокот со физиолошки раствор може да покаже мотилни T.vaginalis или clue клетки (епителни клетки чии ѕидови се опкружени со мали бактерии – типични за БВ), додека присуството на леукоцити со отсуство на трихомонас и габи сугерира цервицитис. Типични квасни псеудохифи се гледаат при растворање со KOH, кај кандидијази.
Сепак, отсуството на C.albicans и T.vaginalis при микроскопски преглед не исклучува нивна инфекција, затоа што сензитивноста на микроскопијата е околу 50% компарирана со nucleicacid amplification test(NAAT) за трихомонас и културата за габите. Во случаи каде лакмусова хартија, KOH и микроскопија не се достапни, при дијагнозата на вагинитис може да се користат алтернативни комерцијално достапни тестови. Присуство на објективни знаци за надворешна вулварна инфламација во отсуство на вагинални патогени организми, проследена со мала количина на вагинален исцедок, сугерира на механичка, хемиска, алергиска, или друга неинфективна иритација на вулвата.
Бактериска вагиноза (БВ)
БВ е полимикробен клинички синдром што резултира со замена на нормалната hydrogen peroksid (H2O2) продуцирачка бактериска флора (Lactobacillus sp.) во вагината со високи концентрации на анаеробни бактерии (на пример,, Prevotella sp., и Mobiluncus sp., Gardnerella vaginalis, Ureaplasma, Mycoplasma hominis и бројни други анаероби). БВ е најчеста причина за засилен вагинален исцедок и мирис, но повеќето од жените со БВ може да не пројават никакви симптоми.
БВ е асоцирана со имање повеќе машки или женски сексуални партнери, нов сексуален партнер, одржување на хигиена со вагинално туширање, некористење на кондом, како и природен недостаток на lactobacilli. Жени коишто никогаш не биле сексуално активни може да бидат афецирани, затоа не е јасно дали БВ резултира од стекнат сексуално пренослив причинител. Сепак, жените со БВ се со зголемен ризик за здобивање со некои СПБ (HIV, Neisseria Gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis и HSV-2) компликации по гинеколошки операции, компликации во текот на бременоста и рекуренца на БВ. Од третманот на машкиот сексуален партнер нема корист при превенција од повторување на БВ.
БВ може да се дијагностицира со клинички критериуми (Амсел) или критериуми на Грамбоење (лабораториски голд стандард во дијагноза на БВ). Ако Грам-боење не е достапно може да се користат клиничките критериуми кои бараат исполнување на три од следниве симптоми или знаци: хомоген, тенок, бел исцедок што глатко ги обложува ѕидовите на вагината; присуство на clue клетки при микроскопски преглед; pH на вагинален исцедок поголем од 4,5; мирис на риба на вагиналниот исцедок пред или по апликација на 10% KOH ( whiff test).
Третман се препорачува за жените со симптоми. Потврдените бенефити од третманот на БВ кај жени со претходно исклучена бременост се ублажување на вагиналните симптоми и знаци на инфекција. Останатите потенцијални бенефити вклучуваат редукција на ризикот за здобивање на HIV, Neisseria Gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis и други вирусни СПБ.
Нема потреба од контрола после терапијата доколку симптомите се повлечат, затоа што рекуренцата на БВ не е невообичаена. Пациентките се советуваат да дојдат на повторен преглед за терапија, при повторно појавување на симптомите. Тогаш е најдобро да се предложи различен препорачан третман. Сепак, повторен третман со истиот топичен режим е прифатлив во текот на раниот стадиум на инфекцијата. Не се препорачува терапија на сексуалниот партнер, затоа што рекуренцата на болеста кај пациетката не е во врска со рутински третман на нејзиниот партнер.
Третман се препорачува за сите трудници со пројавени симптоми за БВ. Иако БВ е асоцирана со неповолен исход од бременоста (на пример предвремено прскање на околуплодовите обвивки, интраамнионска инфекција, предвремено раѓање, постпартален ендометритис), единствен етаблиран бенефит од терапијата е намалување на симптомите и знаците на вагинална инфекција. Останати потенцијални бенефити се намалување на ризикот од други инфекции (СПБ и ХИВ).
TRICHOMONIASIS
Етиолошкиот причинител за trichomoniasis е протозоата T. vaginalis. Некои мажи кои се инфицирани со T.vaginalis немаат никакви симптоми, додека други имаат нон-гонококални уретритиси. Некои инфицирани жени имаат карактеристични симптоми за оваа состојба: дифузен, смрдлив, жолто-зелен исцедок проследен со вулварна иритација. Но, многу жени имаат минимални или никакви симптоми. Заради високата преваленца, за T.vaginalis треба да се направи тестирање кај жени кои се обраќаат на лекар заради вагинален исцедок. Скрининг за T.vaginalis може да дојде предвид кај оние со висок ризик (на пример, жени со нови или мултипни партнери, со историја за СПБ, проститутки, употреба на инјекциони дроги).
Дијагнозата се поставува микроскопски, но, сепак, овој метод има 60-70% осетливост, а треба да се направи веднаш. Постојат и комерцијални тестови, но осетлива и високоспецифична метода е култура на T.vaginalis. Кај жени кај кои се сомнева за трихомонијаза, а истата не може да се потврди микроскопски, вагиналниот секрет треба да се култивира за T.vaginalis.
Сензитивноста на конвенционалниот ПАП тест е ниска, додека liquid-based тестот покажува подобрена сензитивност. Сепак, лажно-позитивни тестови може да се појават, па е потребна потврда во некои случаи. Постои и PCR – базиран тест за детекција на T.vaginalis од вагинален и цервикален брис и урина од жени и мажи (сензитивност од 88 до 97%, специфичност од 98 до 99%).
Кај мажи, нативната микроскопија не е сензитивна, па дијагностичка опција е култура на урина, уретрален брис и сперма. Сепак, NAAT (PCR) имаат супериорна сензитивност во дијагноза на T.vaginalis kaj мажи.
Орално и ректално тестирање за T.vaginalis не се препорачува (не инфицира усна празнина, ниска ректална преваленца).
Треба да се третираат сите сексуални партнери со еден од наведените режими со избегнување на сексуални односи до излекувањето.
Пациентките кои се ХИВ позитивни и се инфицирани со T.vaginalis треба да добијат ист третман како и ХИВ негативните пациентки со трихомонијаза.
Вулвовагинална кандидијаза (ВВК)
Најчесто е предизвикана од Candida albicans, но понекогаш и од останатите Candida sp. Или други габички. Типичните симптоми вклучуваат чешање и вагинален исцедок. Останати симптоми се вулварно горење, диспареунија, екстерна дизурија. Ниеден од овие симптоми не е специфичен за ВВК. Околу 75 % од женската популација има искусено ВВК, додека 40 до 45% имале повеќе од една епизода. Врз основа на клиничката презентација, микробиолошките тестови и исходот од терапијата, ВВК може да биде комплицирана или некомплицирана.
Околу 10 до 20% од пациентките имаат комплицирана ВВК која бара дијагностички и терапевтски мерки.
Дијагнозата за Candida vaginitis се поставува веќе при клиничката манифестација: екстерна дизурија и пруритус, болка, оток и црвенило. Може да има и вулварен едем, фисури, екскоријации и густ, белузлав исцедок. Дијагнозата кај жена со знаци и симптоми на вагинитис се поставува со 1) нативен препарат (физиолошки раствор, 10% KOH) или боење по Грам кое ги покажува габите, хифите или псеудохифите или 2) култура или други тестови кои го покажуваат специесот. Candida vaginitis е асоцирана со нормален вагинален pH (помал од 4,5), затоа pH тестирање не е од корист при дијагнозата. Користење на 10% KOH кај нативните микроскопски препарати ја подобрува визуелизацијата на габите и мицелиумите со дизрупција на целуларниот материјал кој може да ги прикрие габите или псеудохифите. Преглед на нативен препарат со KOH треба да се направи кај сите жени со симптоми и знаци за ВВК, а оние со позитивен резултат треба да се третираат. За оние со негативен резултат, но со симптоми треба да се земе предвид култивација за Candida. Ако нативниот препарат е негативен, а не може да се направи култура, треба да се земе предвид емпириски третман за симптоматски жени со кој било знак за ВВК при прегледот. Идентификацијата на Candida со микробиолошка култура во отсуство на симптоми не е индикација за терапија, затоа што приближно 10 до 20% од жените носат Candida sp. или останати габички во вагината. ВВК може да се појави со друга СПБ. Кај најголемиот број здрави жени со некомплицирана ВВК не може да се идентификува преципитирачки фактор.
Краткотрајни топични формулации (на пример, единечни дози и режими во траење од 1 до 3 дена) ефективно ја третираат некомплицираната ВВК. Кремите и вагиналетите се на масна база и можат да ги ослабнат латекс кондомите и дијафрагмите. Терапијата може и сама да ја ординира пациентката ако претходно имала дијагностицирано ВВК со истите симптоми, но ако после терапијата нема повлекување на симптомите или истите рецидивираат во рамки на 2 месеца после терапијата, треба да се побара стручно мислење. Непотребно и несоодветно земање на терапијата на своја рака бидејќи може да доведе до доцнење во третманот на други етиолошки причинители и несакани клинички исходи.
Контролни прегледи се потребни само ако симптомите перзистираат после терапијата или рецидивираат во склоп на 2 месеца од почетокот на симптомите.
ВВК не е типично пренослива болест со сексуален однос, па третманот на сексуалниот партнер не е препорачлив. Многу мал број на мажи може да има т.н. balanitis кој се карактеризира со еритематозни ареи на glans penis со појава на чешање и иритација. Најдобро е да се примени локална антифугална терапија.
Рецидивирачки вулвовагинални кандидијази (РВВК) се дефинира како четири или повеќе епизоди на симптоми на ВВК во текот на една година, афектира мал број од женската популација – помалку од 5%. Патогенезата не е многу јасна за овие рецидивирачки епизоди, затоа што повеќето од пациентките немаат предиспозиции за нив. Потребно е да се реализираат вагинални микробиолошки култури за да се потврди клиничката состојба или да се идентификуваат нови специеси на габички, non-albicans species, посебно Candida glabrata (оваа габа не формира хифи и псеудохифи и не е лесно да се идентификуваат микроскопски). C. glabrata и останатите non albicans Candida species се најдени кај 10 до 20% од пациентките со РВВК. Конвенционалните антимикотици не се толку ефикасни врз останатите специеси како врз C. albicans.
Тежок вулвовагинитис (екстензивна вулварна еритема, едем, екскоријација и формирање на фисури) има послаб тераписки одговор на кратки дози на локална и орална терапија.
Пациентки со дебилитирачки состојби (на пример, неконтролиран дијабетес или пациентки на терапија со кортикостероиди) нема да дадат добар одговор на кратките третмани. Кај нив е потребна конвенционална подолготрајна терапија (7-14 дена).
ВВК е честа појава во текот на бременоста. Инциденцата на ВВК кај ХИВ инфицирани жени е непозната. Колонизацијата на Candida кај ХИВ позитивните е поголема отколку кај ХИВ негативните. Симптомите се почести кај ХИВ позитивните и се од потежок карактер заради имуносупресијата.
Врз основа на досегашните информации, терапијата не треба да се разликува од таа кај ХИВ негативните.
