• Тумори на грлото на матката
• Карцином на грлото на матката
• Тумори на телото на матката
• Бенигни тумори на телото на матката
• Карцином на ендометриумот
• Тумори на овариум
• Бенигни оваријални тумори
• Оваријален карцином
• Тумори на вулва и вагина
• Карцином на вагина
• Карцином на вулва
• Гестациска трофобластна болест
Раната дијагноза и третман на карциномот на гениталните органи кај жената ја подобрува прогнозата на болеста. Најголемиот број на бенигни тумори и сите малигни тумори, како и нивните преканцерозни форми, потребно е да бидат евалуирани од страна на специјалист гинеколог-акушер.
Да не се третираат пациентките само врз основа на нивните симптоми. Секогаш е потребно да се изведе бимануелен преглед на малата карлица кај сите пациентки, вклучително и кај постари пациентки (или да се упати пациентката во најблискиот центар каде што ќе се изведе соодветен преглед).
Брис по Папаниколау (ПАП тест), ендометријална биопсија и ултразвучен преглед на малата карлица ги претставуваат основните инвестигациони процедури кои се спроведуваат при амбулантски преглед на гинеколошка пациентка.
Тумори на грлото на матката (цервикс)
Симптомите се манифестираат или како зголемен вагинален исцедок (секрет) или појава на крвав секрет, како и посткоитално контактно крвавење. Не мора секогаш да се присутни специфични симптоми, но промените може да се откријат со спроведување на рутински преглед.
Вагиналната цитологија (ПАП тест; види во делот за ПАП тест) претставува едно од најважните иследувања. Дополнителните иследувања се колпоскопски преглед и биопсија на грлото на матката и/или ендоцервикална киретажа.
Бенигни промени на грлото на матката
Naboth-ева циста настанува како последица од оклузија на луменот на жлездите во мукозата на грлото на матката. Поголемите цисти може да се отворат, на пример, со пинцета со тап врв.
Појава на крвав исцедок, често посткоитален, може да претставува симптом на цервикален полип. Големината на полипите варира од неколку милиметри до 2 cm. Полипите на петелка потекнуваат од ендоцервиксот, но понекогаш и од ендометриумот. Полипот може да се отстрани по пат на авулзија со помош на фенестрирана фаќалка за полипи.
Цервикалните полипи се, главно, бенигни промени, но препорачливо е да се испратат на хистопатолошка анализа. Полипите имаат тенденција да се повторуваат. Во случај на повторно појавување (рекуренца) на полипот, се препорачува спроведување на ендоцервикална и ендометријална киретажа.
• Condylomataсе асоцирани со хуман папилома вирусна (ХПВ) инфекција на грлото на матката.
Карцином на грлото на матката
Спроведувањето на организиран скрининг (ПАП тест) и ефикасниот третман на преканцерозните состојби ја намалуваат инциденцата на ова заболување. Цервикалниот карцином е често заболување во голем број земји во развој и со висока стапка на морталитет.
Цервикалниот карцином ги афектира младите жени (помлади од 30 години).
Гравидната маса која расте (најмногу до 10-12 г.н.) може да руптурира доведувајќи до животно загрозувачко крвавење во абдоминалната празнина.
Т.н. перзистентна ектопична бременост која започнува да расте повторно спонтано или по третманот.
Во одредени случаи (18-33%) доволно е само следење (hCG ниско, до 2000 ИУ/l, сакус помал од 4cm). Падот на hCG мора да биде потврден со последователни мерења. Медикаменти можат да индуцираат ресорпција на овуларното ткиво.
Третман со метотрексат може да се земе предвид (ннд-B) ако пациентот има слаби симптоми, бубрежните и хепаталните тестови се нормални, големината на сакусот е под 4cm, серумскиот hCG е под 5000 IU/l и ако е можно да се следи неговото ниво во наредните денови.
Кај пациентките во лоша состојба и хипотонија (со ризик за шок), веднаш се наоѓа венска линија и се вклучува инфузија. Кога хемодинамската состојба дозволува, тие се оперираат што е можно побрзо. Во денешно време само кај 5% е потребна лапаротомија поради нестабилна хемодинамика и тежок хемоперитонеум. Радикален третман (екстирпација на јајцеводот) се препорачува доколку тубата е руптурирана, ектопичната бременост се јавува повторно на исто место, пациентката не планира понатамошно забременување ( можно е при истата интервенција да се направи стерилизација), појава на ектопична бременост по претходно направена стерилизација или доколку ИВФ (инвитро фертилизација) е актуелно направено или се планира да се направи.
Конзервативен хируршки третман (ннд-C) може да се направи доколку пациентката сака да забремени повторно во иднина и доколку операцијата која се планира, со цел да се заштеди јајцеводот, е од технички аспект возможна. Најчесто се користи салпингостомија.
Тежината на симптомите, големината и природата на ектопичната бременост, нивото на серумскиот hCG како и желбата на пациентот го одредуваат изборот на третманот, хируршки или друг.
Прогнозата за понатамошните бремености е добра по конзервативна операција и/или медикаментозен третман, со ризик за рекуренца од 5% до 15%. За повторно забременување може да се обидува после една нормална менструација по третманот.
Лапароскопскиот хируршки третман изгледа е постефективен за тубарна ектопична бременост иако процентот на успех е помал отколку при отворена хирургија.
Крвав вагинален исцедок и исцедок со непријатна миризба или појава на посткоитално точкасто (spotting) крвавење се најчест симптом. Повеќето пациентки немаат никаков симптом. Се детектира со помош на ПАП тестот. Проширеноста и длабочината на инвазијата се утврдуваат преку биопсија, конизација, киретажа и со помошна радиолошки иследувања, MRI (magnetic resonance imaging) и ултразвук.
Најчесто се работи за сквамозно клеточни карциноми, но околу 15-20% се аденокарциноми кои не се детектираат со ПАП тест како сквамозно клеточните карциноми. Доколку постои дискрепанца помеѓу клиничкиот статус и ПАП тестот, се препорачува спроведување на биопсија и ендоцервикална киретажа.
Третманот зависи од проширеноста на болеста.
Микроинвазивниот карцином се третира со изведување на хистеректомија, ампутација на цервиксот или конизација кај која оперативниот рез минува во здраво (доколку е неопходна презервација на фертилноста).
Трахелектомијата претставува радикална хируршка процедура со која се отстранува грлото на матката со околното парацервикално ткиво и спроведување на пелвична лимфаденектомија, но со зачувување на телото на матката и аднексите. Се спроведува кај селектирани случаи кога пациентките се млади и сè уште имаат желба за остварување на бременост.
Инвазивните карциноми и тумори, лимитирани на утерусот, се третираат со предоперативна интраутерина радиотерапија, радикална хистеректомија, Wertheim-ова операција и, доколку е неопходно, со аплицирање на постоперативна екстерна радиотерапија на малата карлица, а понекогаш со проширување на полето на радиотерапија во парааорталниот регион или спроведување на комбинирана радиотерапија (ннд-С) 1 .
Радиотерапијата може да се комбинира и со хемотерапија. Кај случаи со поголема проширеност на болеста, се третираат само со радиотерапија, обично комбинирана со хемотерапија (ннд-А). Кај некои случаи хистеректомија може да се изведе по радиотерапијата.
Контролните прегледи се спроведуваат, главно, во амбулантскиот дел на гинеколошките клиники во период од 3-5 години, по овој период прегледите продолжуваат еднаш годишно во системот на примарната здравствена заштита (матичен гинеколог). Се спроведува преку изведување на ПАП тест, колпоскопија и, доколку е неопходно, анализа на крвта и радиолошки иследувања (рендгенографија на градниот кош на секои 1 или 2 години).
Стапката на петгодишното преживување за пациентки со карцином, ограничен на цервиксот (Стадиум I) е 90%, 65% за оние со Стадиум II и 35% за оние со Стадиум III.
Тумори на телото на матката
Абнормалното утерусно крвавење е најчестиот симптом. Кај 10% од пациентките ендометријалниот карцином е причина за постменопаузално крвавење.
Дијагноза се утврдува преку обезбедување на биоптичен материјал од утерусната шуплина (cavumuteri), брис и ендометријална биопсија). Вагиналниот ултразвучен преглед се користи за мерење на дебелината на ендометриумот и помага во откривањето на можни полипи и миоми.
По менопаузата, ендометриум со дебелина под 5 mm ретко укажува на малиген процес, но дебелина над 10 mm претставува абнормален наод и неопходно е добивање биоптичен материјал од ендометриумот (киретажа). Во случај на малиген процес, ултразвучниот наод открива нерегуларен, нерамномерен ендометриум со просечна дебелина од 15 mm. Кај жени во репродуктивен период дебелина на ендометриум од преку 18 mm се смета за абнормален наод и наложува дополнителни инвестигации (биопсија/киретажа).
Причината за постменопаузално крвавење мора секогаш да биде јасно потврдена пред започнувањето на третман. Нормален резултат на ПАП тестот не исклучува постоење на карцином на ендометриумот.
Бенигни тумори на телото на матката
Ендометријален полип може да биде причина за пролонгирано, обилно менструално крвавење или точкасто (spotting) крвавење. Полипите може да се видат со помош на ултразвук и уште попрецизно со инјектирање на физиолошки раствор во утерусната шуплина (сонохистерографија).
Полипите се отстрануваат со хистероскопија или со киретажа. Полипите ретко се малигни (1%), но ендометријална хиперплазија се појавува почесто (10%).
Ендометријална хиперплазија
Причината лежи во ексцесивниот ефект на естрогенот врз ендометриумот или во дефициентниот или краткотраен ефект на прогестеронот. Обично се јавува во пременопаузалниот период, кога постои зголемен број на ановулаторни циклуси.
Дијагнозата се поставува преку ендометријална биопсија или киретажа:
Цистичната хиперплазија на ендометриумот (hyperplasiasimplex) е најчестата форма (ако не се третира, ризикот од карцином е 2%).
Во пременопаузалниот период, третманот се состои од примена на цикличен прогестин (на пр. medroxyprogesteroneacetate (MPA) 10 mgво периодот од 15 до 24 ден од менструалниот циклус), сè додека пациентката има крвавења. Доколку крвавењето е профузно и пролонгирано, во предвид доаѓа и хистеректомијата како опција.
Аденоматозната хиперплазија (hyperplasiacomplexa) претставува посериозна состојба. 20-30% од нетретираните пациентки развиваат карцином на ендометриумот. Третманот претставува хистеректомија кај пери и постменопаузалните жени и континуирана високодозажна прогестациска терапија (на пр. MPA 100 mg/ден) и контролни ендометријални биопсии кај жени во фертилен период.
Атипичната хиперплазија (hyperplasiacomplexaatypica)претставува уште посериозна состојба. Без третман, 50% од жените ќе развијат ендометријален карцином во период од 5 години. Третманот е хистеректомија.
Миоми на утерусот
Миомите (фиброиди) претставуваат бенигни мазномускулни тумори (леиомиоми) на утерусот.
Секоја трета жена во фертилниот период има миом, а 0.1% се малигни леиомиосаркоми.
Големината на миомите варира во голема мера. Повеќето миоми се асимптоматски. Интрамуралните и супсерозните миоми може да предизвикаат симптоми на притисок и болка во малата карлица, да предизвикуваат иритација на мочниот меур и да предизвикаат нарушување во функцијата на мочниот меур и цревата.
Субмукозните миоми (15 %), кои се поставени под мукозната мембрана на утерусот (ендометриумот), предизвикуваат обилни крвавења, проследени со анемија.
Се детектираат со гинеколошки преглед на малата карлица и се потврдува нивното присуство со ултразвучен преглед. Може да постојат тешкотии во диференцирањето помеѓу миом и оваријален тумор.
Асимптоматските миоми нема потреба да се третираат; се препорачува следење со ултразвучен преглед на секои 6-9 месеци. Големи, брзо-растечки миоми кои предизвикуваат симптоми, имаат потреба од третман.
Миомот претставува најчеста индикација за хистеректомија (30-50%). Енуклеација (миомектомија) на миомите, доколку постои потреба од задржување на утерусот. Емболизација на arteriauterinаможе да се примени кај селектирани случаи. (1) Субмукозните миоми може да се отстранат со хистероскопска миомектомија. Терапија со лекови (на пр.GnRHаналози) може да се користи за да се редуцира димензијата на миомите пред операција.
Карцином на ендометриумот
Средна возраст при дијагностицирањето е 65 години. Најчесто се работи за аденокарцином на ендометриумот. Вообичаен симптом претставува абнормално крвавење (90%).
Ризикот се зголемува со обезитетот, дијабетес, висок крвен притисок, ановулаторни циклуси, задоцнета менопауза, нулипаритет, фамилијарна историја, третман со естрогени без прогестин и антиестрогенски третман (tamoxifen, toremifene).
Дијагнозата се поставува како кај тумори на телото на матката. Ендометријалната биопсија овозможува рана детекција. Екстензивноста на болеста предоперативно се одредува со киретажа, хистероскопија, со ултразвучни и MRI иследувања. Стадиумот на болеста се одредува според хируршко-патолошкиот систем за одредување на стадиумот на болеста (FIGO1).
Третманот се состои од тотална хистеректомија и билатерална салпинго-оофоректомија (болеста е најчесто задржана на утерусот). Пелвичните, а понекогаш и парааорталните лимфни јазли се отстрануваат (ннд-С), со цел да се процени екстензивноста на карциномот.
Употребата на лапароскопската техника го забрзува заздравувањето.
Доколку карциномот е површински и добро диференциран, кај пациентката може да се даде постоперативна вагинална радиотерапија. Доколку карциномот е поекстензивен и/или лошо диференциран, пациентката добива надворешна радиотерапија во регионот на малата карлица, а понекогаш се вклучува и парааорталниот регион и во селектирани случаи медикаментен третман (цитотоксичен или хормонски).
Следењето се спроведува во поликлиничкиот дел на гинеколошките клиники во период од 3 до 5 години, а потоа на годишно ниво во системот на примарната здравствена заштита (матичен гинеколог).
Клинички преглед, ПАП тест, рендгенографија на градниот кош, ултразвучен преглед на малата карлица. Обично, рецидивирање на болеста се јавува во вагината.
Две третини од пациентките имаат градус I на карциномот, за којшто стапката на 5-годишно преживување е над 80%.
Оваријални тумори
Оваријалните тумори се вообичаени за сите возрасни групи. 85% се бенигни. Малигните тумори се јавуваат почесто кај постменопаузални жени. Во репродуктивниот период повообичаени се функционалните оваријални тумори, но кај жени над 50-годишна возраст речиси половината се малигни.
Повеќето оваријални тумори не предизвикуваат никакви симптоми и се откриваат за време на клинички преглед или на ултразвучен преглед.
Хормонски активните тумори може да предизвикаат нарушувања на менструалниот циклус. Големите тумори предизвикуваат чувство на притисок, отекување на абдоменот и зачестено мокрење.
Дијагноза се поставува со преглед на малата карлица. Трансвагиналниот и абдоминалниот ултразвучен преглед претставува есенцијална дијагностичка алатка.
Сите видови на оваријални тумори мора да бидат иследени. Хистолошкиот преглед ќе ја открие природата на туморот. Како комплементарно иследување може да послужи и одредувањето на нивото на тумор маркерите, посебно CA-125, иако не е специфичен показател, бидејќи и ендометриозата и инфекциите може да го зголемат нивото на овој маркер.
Раното откривање на оваријалниот карцином сигнификантно ја подобрува прогнозата. Три од четири оваријални карциноми за прв пат се детектираат, откако веќе се проширени во абдоминалната празнина.
Туморите на утерусот (најчесто миомите), полн мочен меур, фекални маси во цревата, десцендиран бубрег во малата карлица, ендометриоза и тумори по потекло од интестинален или уринарен тракт, треба да се земат во предвид диференцијално дијагностички.
Потеклото и структурата на оваријалните тумори варира, но најголемиот број (90%) се епителни (серозни, муцинозни). Туморите може да се бенигни, малигни или т.н. бордерлајн тумори. Некои се хормонски активни.
Бенигни оваријални тумори
За време на репродуктивниот период, функционалните оваријални цисти се најчести: фоликуларни цисти и цисти на corpusluteum. Ако се унилокуларни и помали од 5 cm, најчесто исчезнуваат спонтано. Некои цисти (на пр. цисти на corpusluteum)може да руптурираат, да предизвикаат обилно крвавење, при што се јавува потреба за итна хируршка интервенција.
Може да дојде до торквација; ова води до ткивна исхемија, што наложува хируршка интервенција. Друг вид на цисти се параоваријалните цисти и дермоидните цисти, кои се третираат лапароскопски. Доколку кај жена во пременопаузалниот период се утврди постоење на циста со јасна овална форма и рамни рабови, помала од 5 cm во дијаметар, со помош на ултразвук и притоа нема присуство на папиларни структури или прегради, доволно е да се повтори прегледот по 3 месеци. Сите други типови на цисти имаат потреба од преглед од страна на поверзиран специјалист.
Оваријален карцином
Врвот на инциденцата е на 65-годишна возраст.
Туморот може да биде асимптоматски во подолг временски период и да се открие дури во фаза на метастазирање. Приближно половина од пациентките имаат отекување на абдоменот и чувство на притисок. Асцит се јавува секогаш.
Дијагноза се утврдува со преглед на оваријалниот тумор одозгора. Секогаш да се спроведе ултразвучен преглед. Доколку туморот е мултилокуларен и/или делумно солиден и/или постојат папиларни структури, веднаш да се хоспитализира пациентката за понатамошни инвестигации.
Постоењето на оваријален тумор кај постменопаузална пациентка има потреба од внимателна евалуација.
Целокупното малигно ткиво потребно е да се отстрани од абдоминалната празнина по пат на хируршки третман. Исто така, се спроведуваат хистеректомија, билатерална салпинго-оофоректомија, отстранување на пелвични и парааортални лимфни јазли и ресекција на оментум. Проширеноста на малигномот се проценува и преку абдоминален испирок за цитолошка анализа и обезбедување на доволно ткивни примероци за анализа.
Понатамошниот третман се состои од хемотерапија, а кај помал број на случаи од радиотерапија.
Следењето се спроведува во поликлиничкиот дел на гинеколошките клиники во период од 3 до 5 години по завршувањето на третманот (клинички статус, испирок од абдоминалната празнина, ултразвучен преглед и други радиолошки инвестигации и одредување на тумор маркери), а потоа на годишно ниво во системот на примарната здравствена заштита (матичен гинеколог): клинички статус, тумор маркери и ултразвучен преглед на малата карлица и на абдоменот.
Пациентките кај кои карциномот е лимитиран на овариумите, имаат 5-годишна стапка на преживување над 80%. Но од другастрана, повеќето случаи се откриваат во напреднат стадиум, со стапка на 5-годишно преживување од 35%, а за IV стадиум на болеста тоа изнесува под 10%.
Тумори на вулва и вагина
Бенигните тумори се најчести. Кондиломите се чести кај млади жени. Карциномот на вулва е болест на постарата возрасна група.
Некои пациентки немаат никакви специфични симптоми. Некои имаат вулварна иритација, пруритус или болка во надворешните гениталии.
Дијагнозата се утврдува со ПАП тест и, кога е потребно, биопсија.
Бенигни тумори
• Condylomaпретставува најчест тумор на надворешните женски гениталии и вагината. Епителните промени на кожата вклучуваатхемангиоми, невуси и цисти.
Цистична промена на вагиналниот ѕид се нарекува Гартнерова циста, која може да се пунктира или да се расече со скалпел. Циста може да се развие во каналот на Бартолиниевата жлезда
Понекогаш endometriosis може да се види во вагината. Lichensclerosusе асоцирано со истенчување на кожата и лесно предизвикува пруритус и
иритација. Се гледаат посветли зони на надворешните гениталии со мали рани. Дијагнозата се поставува преку биопсија.
Карцином на вагина
Ретка болест (аденокарцином или меланом).
Карцином на вулва
Повеќе од 80% од случаите се јавуваат кај жени со над 65-годишна возраст (врвот на инциденцата е во 75-годишна возраст).
Симптоми се иритација, пруритус и болка на надворешните гениталии, понекогаш и крвав исцедок. Карциномот на вулвата се развива почесто кај жени кои имаат lichensclerosusна нивните надворешни гениталии.
Иритацијата и пруритус на надворешните гениталии кај постаро лице не треба да се третираат без претходна соодветна евалуација. Дијагноза се верифицира преку биопсија.
Третман е радикална хирургија. Понатамошниот третман може да се состои од радиотерапија или хемотерапија.
Следењето се спроведува во поликлиничкиот дел на гинеколошките клиники во период од 3 до 5 години, потоа во системот на примарната здравствена заштита (матичен гинеколог).
Стапката на 5-годишно преживување изнесува 50%, или 70% доколку карциномот е локализиран.
Карцином на Фалопиевите туби
• Не дава специфични симпптоми и обично се дијагностицира при лапаротомија како случаен наод.
Третманот е идентичен како кај оваријален карцином.
Додавањето на хемотерапија, базирана на цисплатин кон радиотерапијата, по сè изгледа го зголемува преживувањето и ја намалува прогресијата на болеста при адјувантниот третман на цервикалниот карцином во ран стадиум, каде постојат ризик фактори за рекурентност, иако доказите се инсуфициентни.
Додавањето на неоадјувантна хемотерапија кон хируршкиот третман не го подобрува севкупното преживување кај цервикален карцином во ран стадиум или локално напреднат стадиум.
Хируршкиот зафат во ингвиналната регија (лимфаденектомија) може да се покаже како поефективна отколку ирадијацијата на ингвиналната регија, со цел превенција на рекурентност во ингвиналната регија кај раниот вулварен карцином.
Неоадјувантната хеморадиотерапија по сè изгледа има одреден бенефит за пациентките со нересектибилен вулварен тумор или со зголемени ингвинални лимфни јазли, доколку следи по направената ексцизија најмалку на лежиштето на туморот и на ингвиналните лимфни јазли.
Вагиналната хистеректомија има сигнификантни предности во однос на абдоминалната хистеректомија и треба да биде операција од избор. Произлегува дека лапароскопската хистеректомија нема предности во однос на вагиналната хистеректомија и времето за операција е подолго. Во споредба со абдоминалната хистеректомија, лапароскопскиот пристап има многу предности, но повторно времетраењето на операцијата е подолго и постои поголем ризик за повреда на уринарниот тракт.
Лимфаденектомијата не го намалува ризикот од смртен исход или од рекурентност на болеста, споредбено со оперативните зафати без лимфаденектомија, кај пациентки со претпоставен Стадиум Iна ендометријален карцином (ннд-В).
По интензивните (агресивни) курсеви на цитотоксични лекови, особено на оние кои содржат paclitaxelилиplatinum,даваат подолго преживување без прогресија на болеста, во споредба со помалку агресивните курсеви кај напреднатите форми на ендометријален аденокарцином, но по цена на зголемена токсичност. За ефектите врз севкупното преживување и квалитетот на животот доказите се инсуфициентни.
Интервалната циторедуктивна хирургија за напреднат епителен оваријален карцином по сè изгледа е ефективна во случаи каде што при првата операција не учествувал во спроведувањето гинеколошки онколог, но доказите се инсуфициентни.
Интраперитонеалната хемотерапија, како примарен третман на напреднат оваријален карцином, го подобрува периодот на преживувањето со отсуство на болест.
Емболизација на a. uterine за третман на симптоматски фиброми (миоми) на утерус овозможува пократок болнички престој и побрзо враќање на рутинските активности, во споредба со хистеректомијата или миомектомијата, но е асоцирана со повеќе минорни компликации.
Тоталната, наспроти суптоталната хистеректомија за бенигни гинеколошки заболувања, не покажува разлики во стапката на инконтиненција, констипација или промени во сексуалната функција.
