Конечната одлука за почнување со третман ја донесува пациентката. Дискутирајте ги алтернативите на хормонската терапија.
Колку е помлада пациентката при менопауза, толку поскоро треба да се започне со третманот. Додајте прогестерон на естрогената терапија кај жени со интактен утерус. Примарна индикација за посменопаузна ХЗТ е третман на менопаузалните симптоми.
Индикации за ХЗТ се менопаузални симптоми (врели бранови, потење, нарушувања на сонот); профилакса на остеопороза единствено кај пациентки кои имаат менопаузални симптоми кои бараат третман. Кај другите пациентки подобар избор може да се бифосфонатите. Хормонската терапија може, исто така, да се користи ако не се соодветни други лекови за коските и не постојат контраиндикации за хормонска терапија дури и кога менопаузалните симптоми се такви што не е неопходен третман.
Урогениталните симптоми се третираат со топични лекови.
Естрогенската терапија не треба да се воведе многу рано, најдобро е откако менструалниот циклус стане нередовен или сосема не престане, а кај пациентката се јават јасни менопаузални симптоми.
Кај симптоматски жени помлади од 45 години, менструалните нарушувања треба да се земат предвид.
Пред почеток на третманот треба да се направи гинеколошко иследување и иследување на градите; ПАП-тест и мамографија (претходни резултати од последните две години се прифатливи; крвен притисок и тежина; разгледување на можни контраиндикации (не пропуштајте фамилијарна анамнеза).
Контраиндикации за ХЗТ се карцином на града. Резултатите од студијата HABITS укажале дека естроген-прогестагенски третман значајно го зголемил ризикот од рекуренца на карциномот на градите. LIBERATE студијата покажа дека и тиболонот го зголемува ризикот за рекуренција на карциномот на градата.
Во контраиндикации спаѓаат и историја за длабока венска тромбоза, пулмонална емболија, или нарушување на коагулабилноста на крвта; ендометријален карцином; потешкотии во справувањето со срцева болест; тешка болест на црниот дроб; хипертензија резистентна на терапија (употреба на антихипертензивни лекови не е контраиндикација); системски lupus eritematodes (SLE), кога се присутни антифосфолипидни антитела во крвта (поради ризик од тромбоза); недијагностицирано вагинално крвавење.
Во сите погоре споменати состојби, хормонската заместителна терапија може да се земе предвид ако има силни индикации (тешки симптоми, млада возраст на пациентката) но, започнувањето на третманот бара проценка од гинеколог.
Избор на терапевтски режим
Естрогени
Естрадиолот е најчесто користен естроген, и се дава орално или како лепенка или гел.
При изолиран третман на урогенитални проблеми, најдобар е третманот со естрогени креми или песари (ннд-A). Кај постари пациентки, кои не можат да го аплицираат овој третман може да се употреби вагинален прстен кој ослободува естроген.
Прогестагени
Начинот на употреба на прогестагените може да е орален, трансдермален (комбинирано со естроген) и интраутерина влошка која ослободува хормони.
Природниот прогестерон и дидрогестеронот, веројатно, имаат помалку несакани ефекти од останатите прогестагени.
Естроген се употребува само кај хистеректомирани жени. Кај другите жени, секогаш треба да се додаде прогестаген за да се превенира ендометријална хиперплазија.
Почетокот на третманот е со циклични комбинирани препарати на естроген и прогестаген или со естрогени кои се даваат континуирано, а прогестагенот се додава во првите 12 до 14 дена од почетокот на секој календарски месец.
Ако жената сака да го избегне утериното крвавење, може да се спроведе третман со континуирана заедничка употреба на естроген и прогестаген, секојдневно. Се препорачува овој третман да не се дава во првите 12 месеци по менопаузата, кога цикличната терапија го редуцирала утериното крвавење.
Терапијата започнува со ниски дози на естроген, комбинирано со ниски орални дози на прогестаген дадени орално или интраутерина влошка која ослободува прогестаген. Дозата може да се измени во подоцнежните фази од третманот во зависност од одговорот (ефектите) или несаканите ефекти.
Тиболон може да се користи во третман на ослободување од крвавење (не во првите 12 месеци од менопаузата). Тиболон е синтетичен стероиден хормон кого телото го претвора во метаболите коишто имаат естрогенски, андрогенски и прогестогенски својства (односно, затоа прогестоген не се користи заедно со тиболон). За тиболонот е докажано дека ги намалува остеопоротичните вертебрални фрактури. Кај здрави жени постари од 60 години тиболонот ги редуцирал и фрактурите и карциномот на дојката, но го зголемил ризикот за мозочен удар.
Во текот на првите неколку месеци чести несакани ефекти се надуеност и болна осетливост на градите. Не постојат докази дека ХЗТ предизвикува зголемување на телесната тежина.
Несаканите ефекти од прогестагените се главоболка, психогени симптоми. Ако несаканите ефекти се тешки или траат повеќе од 3 месеци, прогестагенот треба да се смени или треба да се намалат дозите.
Целта на третманот е да се предизвика утерино крвавење во текот на неделата без третман, или после завршување на прогестагенската фаза во цикличниот третман. Количината и траењето на крвавењето треба да е нормална. Во текот на третманот од неколку години, количината на крвавењето ќе се намали, или ќе прекине.
Кај третман без крвавење, тоа треба да се изгуби во текот на 4 до 6 месеци од почетокот на терапијата. Се препорачува контролен преглед во текот на првите 12 месеци од почетокот на ХЗТ.
Во текот на првата година треба да се посвети внимание на исчезнувањето или перзистирањето на симптомите, појавата на некои несакани ефекти и задоволството на пациентките од третманот.
Мамографија и брис за ПАП се препорачува да се прават во интервал од 2 години.
Предности и недостатоци на ХЗТ
Добро е етаблирана користа од ХЗТ во третман на менопаузалните симптоми (ннд-А). Топичниот вагинален естрогенски третман ги намалува урогениталните симптоми, на пример, сувоста на мукозните мембранеи, инфекциите на уринарниот тракт и уринарната инконтиненција. Ефектот од системскиот третман врз инконтиненцијата е контроверзен.
ХЗТ јасно ја намалува атрофијата и инфламацијата на урогениталниот тракт.
Третманот со естрогени го превенира развојот на остеопорозата и на остеопоротични фрактури кои се јавуваат во менопаузата.
Естрогените имаат директни и индиректни (преку липидите) ефекти врз васкуларниот систем. Ефектот на терапијата со естрогени и естроген-прогестаген врз ризикот од коронарна срцева болест зависи од возраста на пациентот и од времето на почеток на терапијата во однос на менопаузата.
Хормонската заместителна терапија, ако се започне кај здрава жена по помалку од 10 години после менопаузата, ги намалува несаканите срцеви настани, но терапијата не се препорачува за превенција на кардиоваскуларните болести како примарна индикација.
Во текот на контролираната студија (HERS студија) каде се давани комбинирани естрогени и прогестагени за секундарна превенција на коронарна срцева болест, бројот на кардиоваскуларни настани се зголемил во третираната ХЗ, која е асоцирана со зголемен ризик од исхемичен мозочен удар.
ХЗТ може да е од корист за третман на менопаузално депресивно расположение, но не ја подобрува когнитивната функција кај асимптоматски жени; ХЗТ го намалува ризикот од појава на тип 2 дијабетес.
Двата типа на третман (естроген и естроген/прогестаген) се поврзани со зголемен ризик од венска тромбоемболија. Зголемениот ризик е пресметано дека е 1 на 10.000 кориснички од 50-59-годишна возраст, а ризикот од смрт од пулмонална емболија е 1 на 100.000. Ризикот се зголемува со возраста. Ризикот од тромбоемболија изгледа дека е најголем на почетокот на третманот.
Недостатоците на ХЗТ се појава на несакани хормонални ефекти и крвавење. ХЗТ го зголемува ризикот од карцином на градите, помалку ако се употребува само естроген во однос на естроген-прогестаген комбинација. Според метаанализите, релативниот ризик од карцином на градите е 1.35 кај жени кои користеле ХЗТ во текот на најмалку 5 години. Помеѓу 50 и 65-годишна возраст кумулативната инциденца од карцином на градите е 45 на 1.000 кај жени кои никогаш не користеле ХЗТ. Употребата на ХЗТ во текот на 10 години предизвикува зголемен ризик од 6 случаи на 1.000 жени (интервал на доверливост 3–9). Според студијата WHI, ризикот од карцином на градите може да не е зголемен кај претходно хистеректомирани пациентки кои користат исклучително естроген, барем во текот на 7 години.
Според епидемиолошки студии, пролонгирана употреба (>10 години) на естрогенска терапија може да биде асоцирана со зголемен ризик од развој на оваријален карцином. Ризикот е зголемен и при комбинирана (естроген-прогестаген) терапија. Ризикот од ендометријален карцином не е зголемен ако се додаде доволно прогестаген во терапијата.
Посменопаузната ХЗТ го зголемува ризикот од холелитијаза, и е асоцирана со 1.8 пати зголемување на ризикот од холециститис.
